Diabète et objectif tensionnel

Traitement antihypertenseur chez les diabétiques : l'objectif de 140 mmHg pour la systolique semble optimal

Brunström M. et Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus : systematic review and meta-analyses. BMJ 2016 ; 352 : i717.

Depuis 10 ans, on discute beaucoup des niveaux de pression artérielle auxquels il faut parvenir chez les diabétiques. Pendant longtemps, on a recommandé de traiter les patients de manière à obtenir une pression artérielle < 130/80 mmHg. En 2013, de nombreuses recommandations concernant l'hypertension ont été actualisées et les cibles du traitement chez les diabétiques ont été changées pour une pression artérielle < 140/90 mmHg, même si dans certains groupes de patients, certaines recommandations continuent à prôner des cibles plus basses.

Afin d'évaluer les effets des traitements antihypertenseurs sur la mortalité et la morbidité cardiovasculaires chez les diabétiques à différents niveaux de pression artérielle, une équipe suédoise a mené une revue systématique avec méta-analyse des essais randomisés contrôlés incluant plus de 100 diabétiques traités pendant plus de 12 mois et comparant les antihypertenseurs quels qu'ils soient contre placebo, 2 antihypertenseurs versus 1 aux différentes cibles de pression artérielle. Ils ont retenu 49 essais incluant 73 738 participants. La plupart des participants avaient un diabète de type 2.

Si la pression artérielle systolique initiale était >150 mmHg, le traitement antihypertenseur réduisait le risque de mortalité globale (risque relatif = 0.89 ; IC 95 % = 0.80 à 0.99), le risque de mortalité cardiovasculaire (RR = 0.75 ; 0.57 à 0.99), le risque d'infarctus du myocarde (0.74 ; 0.63 à 0.87), le risque d'AVC (0.77 ; 0.65 à 0.91) et le risque d'insuffisance rénale terminale (0.82 ; 0.71 à 0.94). Si la pression artérielle systolique basale était entre 140 et 150 mmHg, un traitement additionnel réduisait le risque de mortalité globale (RR = 0.87 ; 0.78-0.98), le risque d'infarctus du myocarde (RR = 0.84 ; 0.76-0.93), le risque d'insuffisance cardiaque (RR = 0.80 ; 0.66-0.97). En revanche, si la pression artérielle systolique basale était <140 mmHg, un traitement complémentaire augmentait le risque de mortalité cardiovasculaire (RR = 1.15 ; 1-1.32) avec une tendance pour une augmentation du risque de mortalité globale (RR = 1.05 ; 0.95-1.16). Les analyse en méta-régression montrent un effet délétère du traitement avec une pression artérielle inférieure pour la mortalité cardiovasculaire (RR = 1.15 ; 1.03-1.29 pour chaque baisse de 10 mm de mercure de la pression artérielle systolique) et d'infarctus du myocarde (RR = 1.12 ; 1.03-1.22 pour chaque diminution de 10 mm de mercure de la pression artérielle systolique).

En conclusion, le traitement antihypertenseur réduit le risque de mortalité et de morbidité cardiovasculaires chez les diabétiques qui ont une pression artérielle systolique > 140 mmHg. Si la pression artérielle systolique est < 140 mmHg, un traitement complémentaire semble associé à une augmentation du risque de décès cardiovasculaire sans bénéfice observé.