Diabète et risque de complications

Quels effets des traitements du diabète sur le risque d'amputation, de cécité, d'insuffisance rénale sévère, d'hyperglycémie et d'hypoglycémie ?

Hippisley-Cox J et Coupland C. Diabetes treatments and risk of amputation, blindness, severe kidney failure, hyperglycaemia and hypoglycaemia : open cohort study in primary care. BMJ 2016 ; 352 : i1450.

Le diabète de type 2 est associé à une augmentation des risques de complications microvasculaires (conduisant potentiellement à une amputation des membres inférieurs, à une cécité, à une insuffisance rénale) et à des événements hypo et hyperglycémiques. Les essais cliniques menés avec les glitazones et les gliptines se sont largement basés sur des critères intermédiaires comme la réduction de l'hémoglobine glyquée et non sur des critères d'évaluation « durs » comme la réduction de l'incidence des complications.

Afin de mieux quantifier le risque des complications cliniques dans une large population de patients diabétiques de type 2, représentative et recevant des médicaments sur une longue période de temps, une étude de cohorte ouverte, en soins primaires, a été menée par une équipe anglaise dans 1 243 cabinets de médecine générale qui contribuaient à alimenter la base de données Q Research en Angleterre. 469 688 patients diabétiques de type 2, âgés de 25 à 84 ans ont été suivis entre le 1er avril 2007 et le 31 janvier 2015 et l'exposition aux antidiabétiques oraux ou injectables, seuls ou en combinaison, a été évaluée.

21 308 (4.5 %) ont reçu des glitazones et 32 533 (6.9 %) ont reçu des gliptines au cours du suivi. En comparaison avec la non utilisation, la prise de glitazones est associée à une diminution du risque de cécité (hazard ratio ajusté = 0.71 ; IC 95 % = 0.57-0.89 ; taux = 14.4 pour 10 000 personnes/année d'exposition) et à une augmentation du risque d'hypoglycémies (HR = 1.22 ; 1.10-1.37 ; 65.1 pour 10 000 personnes/année). Les gliptines étaient associées à une diminution du risque d'hypoglycémie (HR = 0.86 ; 0.77-0.96 ; 45.8 pour 10 000 personnes/année). Même si le nombre de patients recevant une monothérapie par gliptine ou par glitazone était relativement bas, il y avait une augmentation significative des risques d'insuffisance rénale sévère en comparaison avec une monothérapie par metformine (hazard ratio ajusté = 2.55 ; 1.13-5.74). Un risque significativement inférieur d'hyperglycémie a été trouvé chez des patients recevant un double traitement avec metformine et gliptine (HR = 0.78 ; 0.62-0.97) ou par metformine et glitazone (HR = 0.6 ; 0.45-0.80) en comparaison avec une monothérapie par metformine seule. Les patients qui recevaient une triple thérapie avec la metformine, des sulfamides hypoglycémiants et soit une gliptine (hazard ratio ajusté = 5.07 ; 4.28-6), soit une glitazone (HR = 6.32 ; 5.35-7.45), avaient significativement plus de risques d'hypoglycémies que ceux qui recevaient une monothérapie par metformine seule et ces risques étaient similaires à ceux rencontrés avec un double traitement associant metformine et sulfamides hypoglycémiants (HR = 6.03 ; 5.47-6.63). Les patients qui recevaient une triple thérapie avec metformine, sulfamides hypoglycémiants et glitazone avaient un risque significativement diminué de cécité en comparaison à la monothérapie par metformine (HR = 0.67 ; 0.48-0.94).

En conclusion, même si le nombre de patients recevant une monothérapie par gliptine ou par glitazone est relativement faible, il semble exister, d'après cette étude, une augmentation du risque d'insuffisance rénale sévère en comparaison à la monothérapie par la metformine seule et cela malgré les ajustements pour la créatinine et d'autres facteurs de risque. Les risques d'hyperglycémie chez les patients qui recevaient un double traitement avec de la metformine et soit une gliptine, soit une glitazone, sont diminués en comparaison d'un traitement par metformine seule. Enfin, en comparaison avec la monothérapie par metformine, une triple thérapie avec metformine, sulfonylurées et soit une gliptine, soit une glitazone, est donc associée à une augmentation du risque d'hypoglycémie. En comparaison de la monothérapie par metformine, la triple thérapie avec la metformine, les sulfonylurées et la glitazone est associée à une réduction du risque de cécité.

Ces résultats, même s'ils sont peut-être sujets à différents biais, pourraient avoir des applications importantes pour la prescription des hypoglycémiants oraux.