Chirurgie bariatrique et risque de fracture

La chirurgie bariatrique est associée à une augmentation du risque de fracture et à une modification du type de fracture

Rousseau C. et al. Change in fracture risk and fracture pattern after bariatric surgery : nested case-control study. BMJ 2016 ; 354 : i3794.
http://www.bmj.com/content/354/bmj.i3794

La chirurgie bariatrique est remarquablement efficace pour perdre du poids et réduire les comorbidités associées à l'obésité. Elle est donc de plus en plus utilisée dans de nombreux pays.

Cependant elle augmente les marqueurs du turnover osseux et certaines études ont montré qu'elle s'accompagnait d'une réduction de la densité minérale osseuse et d'une modification des paramètres histo-morphométriques osseux. Afin d'analyser si la chirurgie bariatrique augmentait le risque de fracture, une équipe québécoise a mis en place une étude cas-témoins, rétrospective, où les patients qui avaient eu une chirurgie bariatrique dans la province de Québec, au Canada, entre 2001 et 2014, ont été sélectionnés à partir de bases de données administratives. 12 676 patients ayant eu une chirurgie bariatrique ont été appariés à 38 028 obèses non opérés et à 126 760 témoins non obèses.

Avant chirurgie bariatrique, les patients qui allaient avoir une chirurgie bariatrique (dans 72.3 % de cas des femmes d'âge moyen 42 ± 11 ans) avaient eu plus souvent une fracture (1326, soit 10.5 %) que les témoins obèses (3 065, soit 8.1 %) ou les témoins non obèses (8 329, soit 6.6 %).

Après la chirurgie bariatrique (en moyenne 4.4 années après), les patients traités par chirurgie bariatrique étaient plus susceptibles de s'être fracturés (514, soit 4.1 %) que ne l'étaient les sujets obèses témoins (1 013, soit 2.7 %) et les témoins non obèses (3 800, soit 2.4 %). Le risque de fracture postopératoire ajusté était supérieur dans le groupe bariatrique en comparaison du groupe témoins obèses (risque relatif = 1.38 ; IC 95 % = 1.23 – 1.55) et des témoins non obèses (1.44 ; 1.29- 1.59).

Avant la chirurgie bariatrique, les fractures des membres inférieurs étaient plus fréquentes, les fractures des membres supérieurs moins fréquentes et les fractures cliniques du rachis, de la hanche, du fémur ou du bassin étaient aussi fréquentes dans le groupe des patients qui allaient avoir une chirurgie bariatrique ou dans le groupe des témoins obèses en comparaison du groupe des témoins non obèses. Après chirurgie bariatrique, le risque de fracture distale des membres inférieurs a diminué (risque relatif = 0.66 ; 0.56 – 0.78) alors que le risque de fracture a augmenté au niveau des membres supérieurs (1.64 ; 1.40 – 1.93), au niveau du rachis (1.78 ; 1.08 – 2.93), au niveau du bassin, de la hanche ou du fémur (2.52 ; 1.78 – 3.59). L'augmentation du risque de fractures n'a atteint une significativité que dans le groupe traité par chirurgie bariatrique avec diversion bilio-pancréatique.

En conclusion, les patients qui doivent avoir une chirurgie bariatrique ont plus de risques d'avoir des fractures que ne l'ont les témoins obèses ou non obèses et ce risque reste supérieur après chirurgie. Le risque de fracture est site spécifique et varie puisqu'il passe à un type de fracture associé à l'obésité à un type de fracture typique d'une ostéoporose après chirurgie. Seule la diversion bilio-pancréatique est clairement associée à un risque de fracture. Toutefois les résultats obtenus par le by-pass gastrique Roux-en-Y et la gastrectomie sleeve ne permettent pas de conclure. L'évaluation du risque de fracture et sa prise en charge doivent donc faire partie de la prise en charge après chirurgie bariatrique.