Diabète de type 2 et chirurgie bariatrique
Diabète de type 2 : chirurgie bariatrique ou traitement médical intensif ? Réponse après un suivi de 5 ans
Schauer P.R. et al. Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes – 5-year outcomes. N Engl J Med 2017 ; 376 : 641-651.
On dispose de peu d'études à long terme, randomisées, contrôlées, comparant le traitement médical au traitement chirurgical chez les patients diabétiques de type 2. L'étude STAMPEDE est une étude randomisée, contrôlée, non aveugle, impliquant 150 patients obèses qui avaient un diabète de type 2.
Leur IMC allait de 27 à 43 et les patients ont été assignés à recevoir soit un traitement médical intensif seul, soit un traitement médical intensif associé à un bypass gastrique Roux-en Y, soit enfin un traitement médical intensif associé à une sleeve-gastrectomie. Le critère d'évaluation principal était d'obtenir une hémoglobine glyquée < 6 %.
Sur les 150 patients qui ont été randomisés, un patient est décédé au cours du suivi de 5 ans. 134 des 149 patients restants ont terminé les 5 années de suivi. Au début de l'étude, l'âge moyen des 134 patients était de 49 ± 8 ans et 66 % étaient des femmes. L'hémoglobine glyquée moyenne était de 9.2 ± 1.5 % et l'IMC moyen était de 37 ± 3.5 kg/m2. A 5 ans, le critère d'évaluation principal a été atteint chez 2 des 38 patients (5 %) du groupe "traitement médical seul" en comparaison de 14 des 49 patients (29 %) du groupe "traitement médical + bypass gastrique (non ajusté p = 0.01, ajusté p = 0.03 et p = 0.08 dans l'analyse en intention de traiter)" et chez 11 des 47 patients (23 %) du groupe "traitement médical + gastrectomie sleeve" (non ajusté, p = 0.03, ajusté, p = 0.07 et p = 0.17 dans l'analyse en intention de traiter). Les patients qui avaient eu un traitement chirurgical bariatrique avaient une réduction moyenne supérieure de l'hémoglobine glyquée en comparaison des patients qui avaient reçu un traitement médical seul (2.1 % versus 0.3 %, p = 0.003). A 5 ans, les variations observées dans le groupe "traitement médical + bypass gastrique" et "traitement médical + sleeve gastrectomie" étaient supérieures à celles observées dans le groupe "traitement médical seul" pour ce qui concernait le poids corporel (-23 %, -19 % et -5% respectivement), les triglycérides (- 40 %, -29 % et -8 %), le HDL cholestérol (+32 %, +30 % et + 7 %), l'utilisation de l'insuline (-35 %, -34% et -13 %) et les mesures de qualité de vie (le score de santé générale a augmenté de 17, 16 et 0.3 dans les scores du RAND 36 dont les scores vont de 0 à 100, les scores les plus élevés indiquant une meilleure perception de sa santé) (p < 0.05 pour toutes les comparaisons). Aucune complication chirurgicale majeure n'a été rapportée à l'exception d'une réintervention.
Les données à 5 ans montrent donc que chez les patients diabétiques de type 2 dont l'IMC va de 27 à 43, la chirurgie bariatrique associée à un traitement médical intensif est plus efficace que le traitement médical intensif seul pour diminuer voire, dans certains cas, guérir l'hyperglycémie.