Hémoglobine glyquée et contrôle du diabète
Diabétiques de type 2 bien équilibrés : 2 contrôles annuels de l'hémoglobine glyquée suffisent
McCoy R.G. et al. HbA1c overtesting and overtreatment among US adults with controlled type 2 diabetes, 2001-2013 : observational population based study. BMJ 2015 ; 351 : h6138.
Les autorités de santé peuvent utiliser la mesure de l'hémoglobine glyquée pour évaluer le remboursement du paiement à la performance et la façon dont les diabétiques de type 2 sont pris en charge. Aux Etats-Unis, en fonction des objectifs individuels, différents rythme de surveillance de l'hémoglobine glyquée sont recommandés. S'il est nécessaire de surveiller fréquemment l'hémoglobine glyquée chez les patients mal équilibrés ou qui nécessitent un traitement intensif par insuline ou chez les femmes enceintes, les patients bien équilibrés ne devraient pas faire plus d'une à deux hémoglobines glyquées annuelles. Sinon, il est vraisemblable que ces mesures d'hémoglobine glyquée répétées sont redondantes et coûteuses pour la santé publique.
Une analyse rétrospective d'une base de données nationale incluant les patients ayant pris une assurance individuelle de santé aux Etats-Unis entre 2001 et 2013, a porté sur les patients âgés de plus de 18 ans, diabétiques de type 2, dont l' hémoglobine glyquée était stable (c'est-à-dire 2 hémoglobines glyquées < 7 % dans les 24 mois précédents), qui n'utilisaient pas d'insuline ni n'avaient d'antécédents d'hypoglycémie sévère ou d'hyperglycémie sévère. La fréquence du dosage de l'hémoglobine glyquée a été analysée : si, dans ces conditions, l'hémoglobine glyquée était dosée moins de 2 fois par an, les mesures étaient considérées comme "adéquates" car correspondant aux recommandations, si elle l'était 3 à 4 fois par an elles étaient considérées comme "trop fréquentes" et quand elles étaient faites plus de 5 fois par an, elles étaient considérées comme "excessives".
Sur les 31545 patients de cette cohorte d'âge moyen 58 ans avec une hémoglobine glyquée moyenne à 6.2 %, le rythme de dosage d'hémoglobine glyquée était excessif chez 6 % et trop fréquent chez 55 % des patients. Malgré un bon contrôle glycémique au début de l'étude, le traitement a été encore intensifié par l'adjonction d'hypoglycémiants ou d'insuline chez 8.4 % des patients (dont 13 % de ceux déjà considérés comme testés de manière excessive, 9 % de ceux testés de manière fréquente et 7 % de ceux qui testés de manière adéquate (p < 0.001).
En comparaison de ce qui est recommandé, la mesure excessive de l'hémoglobine glyquée était associée à une intensification du traitement (odds ratio = 1.35 ; IC 95 % = 1.22-1.50). Les taux de mesures excessives sont restés inchangés entre 2001 et 2008 mais ont diminué de manière significative après 2009. Les risques de mesures excessives étaient, en 2011, de 46 % inférieurs aux chiffres de 2002. La population n'était pas représentative de tous les patients américains traités pour un diabète de type 2 car elle était restreinte aux assurances volontaires et aux patients dont le diabète était stable et contrôlé et ne recevaient pas de traitement par insuline.
Cette étude montre bien que plus de 60 % des patients américains ayant un diabète stable et bien contrôlé, ont trop de mesures d'hémoglobine glyquée et que cet excès de mesures d'hémoglobine glyquée est associé à un sur-traitement potentiel. Non seulement cet excès de mesures de l'hémoglobine glyquée contribue à des dépenses excessives mais il augmente donc la « pression » sur les patients en ce qui concerne la prise en charge de leur diabète.