Effets à long terme de la metformine chez les patients diabétiques de type 2 insuffisants rénaux

Metformine à long terme chez les patients diabétiques de type 2 insuffisants rénaux

The Long-term Effects of Metformin on Patients With Type 2 Diabetic Kidney Disease.
Kwon S, Kim YC, Park JY et al.
Diabetes Care. 2020 Mar 4. doi: 10.2337/dc19-0936.

La metformine est la première option pharmacologique du traitement du diabète de type 2. Cependant, l'utilisation de cette molécule n'est pas recommandée chez les patients avec une insuffisance rénale du fait du risque d'acidose lactique.
Une revue Cochrane récente ne met pas en évidence de preuve de surrisque d'acidose lactique associé à la metformine. Actuellement, la metformine est utilisée jusqu'à une filtration rénale de 45 ml/min, est controversée entre 30 et 45 ml/min et est contre-indiquée quand le débit <30 ml/min.
L'objectif de l'étude était d'évaluer la sécurité et l'efficacité de la metformine chez les patients diabétiques de type 2 avec une insuffisance rénale (IR).

Il s'agit d'une étude observationnelle rétrospective sur 10.426 patients diabétiques de type 2 avec IR en provenance de 2 hôpitaux.
Les critères primaires d'analyse étaient la mortalité toute cause et la progression vers l'insuffisance rénale terminale. Le critère secondaire était la survenue d'une acidose lactique.
Un ajustement par le score de propension était réalisé pour prendre en compte que la prescription de metformine pouvait être influencée par le stade rénal et donc prescrite chez des patients ayant une maladie rénale moins sévère.

Selon l'utilisation ou non de metformine, 2 groupes ont été constitués de 4597 patients et 6265 patients respectivement. Le suivi médian était de 7,3 ans.
La mortalité toute cause et la progression vers l'insuffisance rénale terminale étaient moindre dans le groupe metformine. Cependant, les 2 groupes étaient significativement différents au départ, ainsi un ajustement a été réalisé. L'ajustement a été réalisé sur l'âge, le sexe, l'IMC, l'hypertension artérielle, la maladie hépatique, la filtration initiale, le niveau d'HbA1c, les autres médicaments utilisés. Après cela, les 2 groupes étaient comparables.
Après cet ajustement, l'utilisation de metformine était toujours associée à une plus faible mortalité toute cause, HR ajusté de 0,65 (0,57-0,73), p<0,001. Ainsi, la mortalité était de 13,8% dans le groupe metformine et de 26,8% dans le groupe sans.

La progression de la maladie rénale était également moindre dans le groupe metformine, HR ajusté de 0,67 (0,58-0,77), p<0,001. Le taux de progression vers l'insuffisance rénale terminale était de 11,4% dans le groupe metformine et de 24,5% dans le groupe sans.
Une analyse de sous-groupe a été réalisée selon la fonction rénale avec un débit de filtration glomérulaire (DFG) > 45ml/min, entre 30 et 45 et < 30 ml/min. Après ajustement, la mortalité toute cause était plus faible chez les utilisateurs de metformine dans les 3 groupes voire de façon plus prononcée avec l'avancée de l'insuffisance rénale.
Après une construction, dans la population globale sans stratification selon l'atteinte rénale, les taux de mortalité et d'évolutivité rénale étaient plus faibles après au moins 2,5 ans d'utilisation.
Il y a eu 249 cas d'acidose lactique mais, après relecture des dossiers, 1 seule acidose lactique était induite par la prise de metformine. La patiente avait 80 ans et, au moment du diagnostic, une insuffisance rénale stade IV soit une clairance à 25 ml/min environ.
Dans les 2 types d'analyse (sans et avec ajustement), l'utilisation de metformine n'augmentait pas le risque d'acidose lactique. Cependant, de façon surprenante, l'utilisation d'insuline était associée à un risque d'acidose lactique.

En conclusion, dans cette étude rétrospective, l'utilisation de metformine chez les patients avec une insuffisance rénale, en particulier ceux avec une insuffisance rénale avancée stade IIIB, diminuait le risque de mortalité toute cause et de progression de l'insuffisance rénale.
Effets protecteurs cardio-vasculaires ? diminution de la fibrose tubulo-interstitielle ? De plus, la metformine n'augmentait pas le risque d'acidose lactique et cela même chez les patients ayant un DFG à moins de 30 ml/min.
Cependant, malgré l'ajustement, des biais persistent et un essai randomisé, contrôlé est nécessaire pour modifier la pratique quotidienne.