Sevrage tabagique et cigarette électronique

Sevrage tabagique : la cigarette électronique fait mieux que les substituts nicotiniques !

1- Hajek P et coll. : A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy. N Engl J Med., 2019 ; publication avancée en ligne le 30 janvier. DOI: 10.1056/NEJMoa1808779.
2- Belinda Borrelli B, O'Connor GT : E-Cigarettes to Assist with Smoking Cessation. N Engl J Med., 2019 ; publication avancée en ligne le 30 janvier. DOI: 10.1056/NEJMe1816406
3- Jeffrey M. Drazen JM, Morrissey S, Campion EW : The Dangerous Flavors of E-Cigarettes. N Engl J Med., 2019 ; publication avancée en ligne le 30 janvier. DOI: 10.1056/NEJMe19004

Face au tabagisme chronique qui sévit à l'échelon mondial, les moyens restent limités, tout au moins ceux qui conduisent à l'arrêt total de l'intoxication sans la moindre rechute à long terme. Le soutien psychologique au travers d'une forme de coaching est essentiel, mais à lui seul, il n'apporte que de bien maigres résultats. Force est de se tourner vers des méthodes complémentaires et c'est là que va intervenir la pharmacothérapie au travers notamment des substituts nicotiniques qui entrent quelque peu en concurrence avec la cigarette électronique. Cette dernière est recommandée dans certains pays dans la lutte contre le tabagisme, mais aux États-Unis, la FDA ne lui pas accordé son agrément, ce qui n'empêche pas les citoyens de ce pays d'y recourir pour échapper à une addiction dont la prévalence dépasse 25 % dans certains groupes à haut risque. Au passage, la FDA a accordé ses faveurs aux substituts nicotiniques qui ont bénéficié d'une attitude similaire dans de nombreux pays européens dont la France. Un essai randomisé publié dans le New England Journal of Medicinepourrait inciter la FDA à changer de stratégie.
Une étude randomisée
L'étude contrôlée en question a été menée dans le cadre du NHS (National Health Service), plus précisément des services chargés de la lutte contre le tabagisme. Elle a inclus 886 participants désireux de mettre un terme à leur addiction. Deux groupes ont été constitués par tirage au sort : dans l'un, ce sont les substituts nicotiniques -laissés au choix du patient, les associations étant également autorisées — qui ont été administrés ; dans l'autre, c'est la cigarette électronique qui a été fournie sous la forme d'un pack de démarrage, dite de seconde génération, rechargeable, accompagnée d'un flacon de liquide de vapotage enrichi en nicotine (18 mg par ml), le participant étant incité à poursuivre le traitement, une fois le premier flacon épuisé, en utilisant les liquides de leur choix, avec un arôme et un taux de nicotine laissés à leur appréciation.

En plus de ces traitements, a été instauré un soutien comportemental hebdomadaire pendant au moins quatre semaines. Le critère de jugement principal était une abstinence tabagique maintenue pendant une année. Les participants perdus de vue ou ceux qui n'ont pas bénéficié de la validation biochimique de la consultation finale (dosage du CO dans le gaz expiré) ont été classés parmi les non abstinents. Les critères secondaires ont inclus le recours aux substituts nicotiniques ou à la cigarette électronique, tel qu'il a été rapporté par les patients eux-mêmes. La fréquence des symptômes respiratoires au début et à la fin de l'étude a été également prise en compte.
Presque deux fois plus d'abstinents à un an
La comparaison intergroupe au terme de l'essai est en faveur de la cigarette électronique qui a permis d'atteindre un taux d'abstinence de 18,0, versus 9,9 % dans l'autre groupe, ce qui conduit à un risque relatif de 1,83 (intervalle de confiance à 95 %, [IC], 1,30 à 2,58 ; p < 0,001). Parmi les participants abstinents à un an, ceux qui avaient recours à la cigarette électronique à la 52ème semaine étaient plus nombreux que ceux usant encore des substituts nicotiniques, soit 80 % [63/79] versus 9 % [4/44]). Globalement, les signes d'irritation oro-pharyngée ont été rapportés un peu plus fréquemment avec la cigarette électronique (65,3 % vs 51,2 % dans le groupe substituts), à l'inverse des nausées un peu plus fréquentes avec les substituts (37,9 % vs 31,3 % dans le groupe e-cigarette). La fréquence de la toux et de l'expectoration entre l'état basal et la 52ème semaine de l'étude a un peu plus diminué dans le groupe e-cigarette versus l'autre groupe, le risque relatif pour la toux étant de 0,80 (IC, 0,60 à 0,90) et pour l'expectoration de 0,70 (IC, 0,60 à 0,90). Pour ce qui est du souffle et du wheezing, aucune différence intergroupe n'a été mise en évidence.

Cet essai randomisé est le premier à démontrer que la cigarette électronique est plus efficace que les substituts nicotiniques pour atteindre une abstinence tabagique maintenue sur le long terme. Un peu moins d'un fumeur sur cinq échappe à l'addiction avec cette cigarette et un peu moins d'un sur dix avec les substituts, ce qui incite à un triomphe modeste mais indéniable. A noter que les deux traitements ont été accompagnés par un soutien psychocomportemental hebdomadaire au moins pendant les 4 premières semaines de l'essai. Par ailleurs, la cigarette électronique chez les abstinents était encore consommée par 80 % des participants à la fin de l'étude, ce qui n'était le cas que de 9 % des utilisateurs des substituts nicotiniques de sorte que l'on peut se demander si l'addiction à la cigarette n'a pas été remplacée par une addition à la e-cigarette... Enfin, la tolérance à long terme de la e-cigarette mérite d'être précisée, même si elle n'a rien à voir avec les effets mortifères de la cigarette conventionnelle (2).

A cet égard, se posent d'autres questions (2) : (a) la cigarette électronique peut- elle être utilisée en première intention dans l'aide au sevrage tabagique ? La réponse varie d'un pays à l'autre ; (b) quelle est la durée optimale du traitement ; (3) quels sont ses effets chez les patients à haut risque, notamment ceux atteints d'une BPCO ou d'un asthme ? Il en est d'autres, par exemple le rôle des arômes dans les liquides de vapotage, lesquels ne sont guère appréciés outre-Atlantique, un éditorial (3) du NEJM signé par trois experts... appelant à leur bannissement par la FDA : là encore, le consensus fait défaut et le débat est ouvert sur l'innocuité de ces substances chimiques à long terme.