Étude REWIND : Dulaglutide et risque d’évènement cardiovasculaire chez le diabétique de type 2 avec ou sans maladie cardiovasculaire

Étude REWIND : le dulaglutide diminue le risque d'évènement cardiovasculaire chez le diabétique de type 2 avec ou sans maladie cardiovasculaire établie

Congrès de l'ADA. Sanfrancisco 10 juin 2019.

Très attendus, les résultats de l'étude REWIND (Researching cardiovascular Events with a Weekly INcretin in Diabetes) sont un des « scoops » du congrès avec publication le jour même dans le Lancet (Gerstein HC et al. Lancet 2019 ; S0140-6736(19)31149-3). Le dulaglutide, un agoniste du GLP-1R (AR-GLP-1) administré de façon hebdomadaire à la dose usuelle de 1,5 mg, a été – comme dans les autres études de morbi-mortalité cardiovasculaire, comparé à un placebo en plus d'un traitement antidiabétique standard. Une des originalités de cette étude était, outre sa durée (suivi médian 5,4 ans), de tester d'emblée la supériorité du dulaglutide. D'autre part, la plus grande partie des 9 901 patients inclus dans 24 pays, âgés d'au moins 50 ans (âge moyen 66,2 ans, durée moyenne d'évolution du diabète de 10,5 ans) n'avaient pas d'antécédent cardiovasculaire : seulement 31 % avaient un antécédent d'IDM, d'AVC ischémique, d'angor instable, de revascularisation (coronaire, carotidienne ou périphérique) ou d'ischémie myocardique. Ceci est à rapprocher des 73 % de sujets en prévention secondaire inclus dans l'étude EXSCEL, 81 % dans LEADER, 83 % dans SUSTAIN-6 ou 100 % dans HARMONY. Les patients inclus dans REWIND avaient une glycémie relativement bien contrôlée (HbA1c en moyenne à 7,2 %) et le ratio hommes/femmes était homogène (53,7 %/46,3 %). Les résultats montrent, sur le critère principal (MACE en 3 points : décès CV, IDM non fatal ou AVC non fatal) une supériorité du dulaglutide versus placebo : réduction du risque de 12 % (HR=0,88 ; IC 95 % = 0,79-0,99 ; p=0,026).
Cette réduction du risque est retrouvée dans les différents sous-groupes qu'il s'agisse des patients avec (HR=0,87 ; IC 95 % = 0,74-1,02) ou sans maladie cardio-vasculaire établie (HR=0,87 ; IC 95 % = 0,74-1,02), avec un taux initial d'HbA1c > 7,2% (HR=0,86 ; IC 95 % = 0,74-1,00) ou < 7,2 % (HR=0,90 : IC 95 % = 0,76-1,06), chez les femmes (HR=0,85 ; IC 95 % = 0,71-1,02) ou les hommes (HR=0,90 ; IC 95 % = 0,79-1,04).
Le bénéfice sur le critère principal est principalement porté par les AVC non fatals (HR=0,76 ; IC 95 % = 0,61-0,95) suivi par la mortalité CV (HR=0,91 ; IC 95 % = 0,78-1,06) et les IDM non fatals (HR=0,96 ; IC 95 % = 0,79-1,16).
La mortalité toutes causes est en revanche comparable entre les deux bras : 10,8 % (dulaglutide) versus 12 % (placebo) (HR=0,91 ; IC 95 % = 0,80-1,01 : p=0,067). Concernant l'évolution du profil métabolique, le dulaglutide a permis une diminution de l'HbA1c de l'ordre de – 0,46 % versus + 0,16 % dans le bras contrôle et une baisse de poids (– 2,95 versus – 1,49 kg). Enfin, le profil de tolérance est en accord avec celui des autres AR-GLP-1 avec des effets indésirables gastro-intestinaux (47,4 % des patients dans le bras dulaglutide versus 34,1 % dans le bras contrôle ; p < 0,0001) qui représentent les principales causes d'arrêts de traitement.