Metformine, sulfamides hypoglycémiants et traitement du diabète

Maintenir la metformine avec les sulfonylurées en deuxième ligne

Douros A. et coll. : Sulfonylureas as second line drugs in type 2 diabetes and the risk of cardiovascular and hypoglycaemicevents: population based cohort study. BMJ 2018; 362:k2693

Les sulfamides hypoglycémiants sont recommandés en 2èmeligne de traitement pour le diabète de type 2. Plusieurs autres molécules ont été validées ces dernières années pour cette indication, mais les sulfamides hypoglycémiants restent les plus prescrits après échec de la metformine. De nombreux travaux ont étudié leur utilisation et leur efficacité en première intention, ou en seconde intention par rapport aux autres traitements de 2ème ligne. Une équipe canadienne publie les résultats d'une étude de population dont l'objectif était d'évaluer le lien entre l'utilisation des sulfonylurées en deuxième ligne après échec de la metformine, et les accidents cardiovasculaires, les décès toutes causes et les hypoglycémies sévères, en comparaison cette fois avec le maintien de la metformine en monothérapie.

Ont été inclus plus de 77 mille patients chez lesquels était initié un traitement par metformine. Pour près de 26 mille d'entre eux, un sulfamide hypoglycémiant a ensuite été ajouté ou a remplacé la metformine. Ces patients ont été comparés à autant de patients gardant la metformine en monothérapie (et dont les taux d'hémoglobine glyquée étaient sensiblement identiques).

Augmentation du risque cardiovasculaire et d'hypoglycémies
Après un suivi moyen de 1,1 an, les résultats confirment que l'utilisation des sulfamides hypoglycémiants en seconde ligne est associée à une augmentation du risque cardiovasculaire et d'hypoglycémies. Parmi les patients chez qui la metformine avait été choisie en première intention, les sulfamides hypoglycémiants en ajout ou en remplacement sont associés à une augmentation du risque d'infarctus du myocarde (incidence 7,8 vs 6,2 sujets-années ; Hazard Ratio [HR]1,26 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] 1,01 à 1,56), de la mortalité toutes causes (27,3 vs 21,5 ; HR 1,28 ; IC 1,15 à 1,44), et d'hypoglycémies sévères (5,5 vs 0,7 ; HR 7,60 ; 4,64 à 12,44), en comparaison avec les patients restant sous metformine.

L'analyse des données laisse aussi apparaître que le risque d'infarctus myocardique et celui de mortalité toutes causes sont supérieurs en cas de remplacement de la metformine par le sulfamide hypoglycémiant à celui retrouvé lors de l'association des deux molécules, indiquant qu'il paraît prudent de poursuivre la metformine plutôt que de l'arrêter pour une monothérapie par un sulfamide hypoglycémiant. Ceci rejoint d'ailleurs les recommandations émises par la plupart des actuels guidelines.